Title Utjecaj predanalitičkih,analitičkih i postanalitičkih testova na točnost, preciznost i reproducibilnost rezultata
Title (english) INFLUENCE OF PREANALYTICAL AND ANALYTICAL ERRORS IN IMMUNOHEMATOLOGICAL DIAGNOSTICS OF VOLUNTARY BLOOD DONORS
Author Antonio Barać
Mentor Mirela Zec (mentor)
Committee member Mirela Zec (član povjerenstva)
Committee member Daniela Šupe-Domić (predsjednik povjerenstva)
Committee member Slavica Dajak (član povjerenstva)
Granter University of Split (University Department of Health Studies) Split
Defense date and country 2017-09-11, Croatia
Scientific / art field, discipline and subdiscipline BIOMEDICINE AND HEALTHCARE Clinical Medical Sciences
Abstract Uvod: Transfuzijska medicina je dio laboratorijske i kliničke medicine koja se bavi liječenjem bolesnika proizvedenim pripravcima koje karakterizira krvna grupa. Krvne grupe su nasljedne osobine koje se nalaze na membranama krvnih stanica: eritrocita, leukocita, trombocita i proteina krvne plazme, te se određuju svakom pojedinom davatelju tijekom imunohematološkog testiranja. Svi postupci imunohematološkog testiranja moraju biti strogo definirani, a način provođenja osiguranja i kontrole kvalitete testiranja, kao i vođenje dokumentacije moraju biti detaljno opisani u slijedu postupaka (algoritmi), radnim uputama i/ili standardnim operativnim postupcima.
Cilj: Cilj ovog rada je odrediti ukupan broj pogrešaka tijekom imunohematološkog testiranja u razdoblju 2013.-2016. u centru za transfuzijsku medicinu, odrediti postotak grešaka u odnosu na ukupan broj imunohematoloških testiranja, razvrstati pogreške na administrativne, predanalitičke i analitičke te podijeliti pogreške na one s posljedicama i bez posljedica
Metode i ispitanici: u ovom retrospektivnom istraživanju pregledani su obrasci za prijavu neželjenih događaja u predanalitičkom i analitičkom dijelu imunohematološke obrade uzorka krvi dobrovoljnog darivatelja krvi u razdoblju 2013.-2016., te su podijeljene na administrativne, predanalitičke i analitičke.
Rezultati: U Centru za transfuzijsku medicinu u razdoblju od 2013. Do 2016. Ukupno je imunohematološki testirano 75651 DDK. Zabilježenih pogrešaka u imunohematološkom testiranju bilo je 37. Pogrešaka u predanalitičkom bijelu bilo je 6, 21 u analitičkom dijelu imunohematološke dijagnostike, te 10 administrativnih pogrešaka. Podjelom pogreški na one s posljedicama i bez posljedica. Bilo je ukupno 3 pogreške s posljedicama i 34 bez posljedica. S posljedicama su bile naknadno dokazani pozitivan rezultat IAT-a i uništenje svih doza krvi tog DDK te slučaja kada Rh D(-) DDK nije određen „slabi“ D. U skupini grešaka bez posljedica radilo se o primjećenim krivo upisanim eritrocitnim antigenima DDK (10), greškama aparata koje su rezultirale uništenjem testnih reagensa (5), uništenju reagensa zbog ljudske pogreške (3), zamjeni ili neobilježenom uzorku DDK (6) te o nesukladnosti izvođenju testova koje su otkrivene i prijavljene (10).
Zaključak: Pogreška u imunohematološkom dijelu testiranja DDK u KBC-Split su rijetke, odnosno, njihova učestalost je kao i u razvijenijim centrima. Samo jedna pogreška je bila s posljedicom, a ni jedna pogreška u imunohematološkom dijelu testiranja nije ugrozila smrt ni ugrozila zdravlje pacijenta.
Abstract (english) Introduction: Transfusion medicine is part of the laboratory and clinical medicine that deals with the treatment of patients who produce the preparations that characterize the bloodstream. Blood groups are hereditary properties found on blood cell membranes: erythrocytes, leukocytes, platelets and blood plasma proteins and are determined for each individual recipient during the immunoreceptor test. All immunofluorescence testing procedures must be strictly defined, and the manner of carrying out the assurance and control of the quality of testing, as well as conducting the documentation, must be described in detail in the sequence of procedures (algorithms), operating instructions and / or standard operating procedures.
Aim: The aim of this paper is to determine the total number of errors during the immunohematological testing in the period 2013-2016. In the Center for Transfusion Medicine, to determine the percentage of errors in relation to the total number of immunofluorescence tests, to sort errors into administrative, pre-analytical and analytic, and to share errors with those with consequences and no consequences
Methods and Subjects: In this retrospective study, signs of adverse events were screened in the pre-analytical and analytical part of the immunohematological treatment of blood volunteer blood donor blood samples for the period 2013-2016 and were divided into administrative, pre-analytical and analytical.
Results: At the Center for Transfusion Medicine in the period from 2013 to 2016. Total immunofluorescence tested 75651 DDK. There were 37 errors in the immunohematological test. There were 6, 21 in the analytical part of immunohematological diagnosis, and 10 administrative mistakes in pre-analytical white. By sharing a mistake with those with consequences and no consequences. There were a total of 3 misalignment errors and 34 unsuccessful. The consequences were subsequently proved to be a positive result of IAT and the destruction of all blood doses of that DDK and the case when Rh D (-) DDK was not "weakened" D. In the absence of the error group there were observed incorrectly entered erythrocyte DDK antigens (10), Equipment faults resulting in destruction of test reagents (5), destruction of reagents due to error (3), replacement or unlabeled DDK (6) sample, and non-conformation to test performed and reported (10).
Conclusion: The error in the immunohematological part of DDK testing at KBC-Split is rare, that is, their frequency is as well as in more developed centers. Only one mistake was a consequence, and no mistake in the immunohematological part of testing did not endanger death or endanger the health of the patient.
Keywords
imunohematologija
dobrovoljni darivatelj krvi
pogreška (ključne riječi unio urednik)
Keywords (english)
immunohematology
voluntary blood donor
error (ključne riječi unio urednik)
Language croatian
URN:NBN urn:nbn:hr:176:571215
Study programme Title: Medical Laboratory Diagnostics (university/undergraduate) Study programme type: university Study level: undergraduate Academic / professional title: sveučilišni prvostupnik/prvostupnica (baccalaureus/baccalaurea) medicinska laboratorijska dijagnostika (sveučilišni prvostupnik/prvostupnica (baccalaureus/baccalaurea) medicinska laboratorijska dijagnostika)
Type of resource Text
File origin Born digital
Access conditions Open access
Terms of use
Created on 2020-05-15 09:53:31